5万元特需病房治疗费能不能保？这个判决很重要

中国裁判文书网
中国裁判文书网是啥？相信很多人是第一次听到这个网站。徐老师昨天上去瞅了瞅，发现该网站信息量非常大，通过大量真实案例、详细判决书，能让你们对于保险理赔有一个更为全面的了解。
譬如，不少人潜意识里认为，大公司服务好，理赔纠纷也应当更少，但是实际情况如何呢？
通过《中国保监会关于2017年保险公司投诉处理考评情况的通报》分析，大公司排名反而靠后，倒数前三名分别为：
1、中国人寿
2、新华保险
3、人民人寿
详见《哪家保险公司服务好？权威数据让你大跌眼镜》
在中国裁判文书网上，我们可以看到海量案件判决书。
网址如下：
http://wenshu.court.gov.cn
▲ 2018 年 10 月 14 日截图
该网站由最高人民法院在互联网上设立，文书总量超过 5000 万篇，访问总量超过 19.5 亿次。
在“高级检索”框中输入关键词，即可了解与之相关的案件。
徐老师首先想到很多平安代理人赞不绝口的“平安福”！
在“高级检索”框中输入“平安福 保险合同”
发现有 388 宗案件，截图如下：
▲ 2018 年 10 月 14 日截图
这个数字相当惊人啊！诸位给徐老师一些时间，认真研读后给大家剖析一番。
随后，又在框中输入“众安 尊享”，这是徐老师给一家老少都买的医疗保险，自然十分关心。
结果截图如下：
▲ 2018 年 10 月 13 日截图
目前只有 1 份涉及众安尊享e生判决书，是由哈尔滨市道里区人民法院审理的“未春梅与众安在线人身保险合同纠纷一审民事判决书”（下面简称“未春梅案件”）。
徐老师通过阅读判决书，今天就为大家分析一下该案的前因后果：
为何众安在线被未春梅告上法院？
保险异地起诉是否麻烦
深入案件前，徐老师先提一个问题：
出现保险纠纷，在哪里起诉？
A、保险公司住所
B、被保险人住所
被告众安在线公司，住所地为上海市黄浦区圆明园路169号协进大厦4-5楼
原告未春梅，住所地为哈尔滨市
两地相隔千里，如果未春梅跑到上海去打这官司，岂不是费心费力又费财。
不必担心，事实上是，哈尔滨市法院受理了未春梅案件。
下面是民事判决书截图
▲ 未春梅案件一审判决书
出现保险纠纷，原来还可以在被保险人所在地打官司！
法律条款写的明明白白：
《民事诉讼法》司法解释 第 21 条
因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖
消费者可以选择在被保险人住所地人民法院起诉，从而节约诉讼成本。
众安败诉冤不冤
搞清楚了起诉地点，接着我们再看案情
未春梅案件起因如下：
2016年10月27日，投保众安尊享e生医疗保险，保险期限一年
2017年1月22日至2017年2月28日，未春梅因病住院花费 76269.18元，其中4天入住普通病房，33天入住特需病房
众安在线拒绝赔付
熟悉尊享e生产品的读者，肯定纳闷：
1、因病住院属于保险责任
2、花费 7.6 万，扣除 1 万免赔额后，众安应赔付 6.6 万余元
那么为何众安做出拒赔决定呢？
先看众安如何答辩：
▲ 未春梅案件一审判决书
上述答辩词包括 3 层意思：
1、承认未春梅住院属于保险责任
2、但众安仅承担普通病床费用
3、总费用扣除特需发生费用、陪护床费后，普通病房费用 7787.37 元低于年免赔额 1 万元，因此予以拒赔
那么众安拒赔是否合理呢？我们看一下这款产品的保险责任条款
根据保险责任释义六、第 2 款约定，特需病房并不包括在住院定义中。
似乎众安拒赔 6.4 万特需病床费用，符合保险条款规定嘛。
但令人诧异的是，法院最终判决众安支付 51257.18 元，基本支持了原告诉讼请求。
这又是为什么呢？
有一段精彩判词不容错过：
根据通常理解，即使原告（未春梅）入住特需病房，也会发生相应的“必需且合理的住院医疗费用”，该“必需且合理的住院医疗费用”在保险合同第六条保险责任中有明确的说明，故普通病房与特需病房仅在床位费上有所区别；如因原告入住特需病房而否定原告必需且合理住院医疗费用的发生，有违公平原则。故对原告诉讼请求中超出普通病房床位费的部分本院不予支持。
法院的依据是：
《保险法》第 30 条
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和受益人的解释。
根据法院判词，计算过程如下
1、总住院费用 76269.18 元
2、剔除特需病房床位费 16200 元
3、以普通病房费 1188 元代替
计算依据：36 元/天 * 33 天
4、扣除 1 万元免赔额
最终判决赔付金额 51257.18 元
= 76269.18 - 16200 + 1188 - 10000
读了法官判词，不禁感叹法院的判决水平真高！既尊重保险合同，剔除了特需病房床位费，以普通病房床位费代替；又根据实际情况报销了必需且合理的住院医疗费用。
众安尊享e生理赔案件分析到此结束。
详细判决书，可点击“阅读原文”。
近期将剖析 388 宗平安福案件，深度测评大公司是否理赔更靠谱呢。
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