社保局：东莞市大病医保有望引入商业保险

4月26日，市社保局表示，东莞此次调整大病险经办工作，探索运用大病险基金向社会力量购买服务的可行性，是对国家新政策精神的执行，也是为了继续维护参保人大病保障权益。

日前，东莞市社保局公布了《东莞市重大疾病医疗保险办法(征求意见稿)》(下简称 意见稿 )，在大病医保的起付标准、支付比例和支付限额等方面与现行政策相比没有变化。最大的不同是，意见稿提出，大病医保可通过招标购买服务方式引入商业保险机构参与经办服务。

大病医保无需另外缴费

东莞市大病医保从2013年10月起实施，覆盖了全市所有基本医疗保险参保人。市社保局介绍，目前全市大病保险参保人数超过605万人。至2015年12月，大病医保共支付待遇4.5亿元，享受待遇人次6.3万人次。其中重大疾病支出3.2亿元，享受待遇人次4.8万人次。享受大病保险待遇的参保人实际报销比例平均提高18个百分点。

按照东莞现行的政策，大病保险资金直接从社会基本医疗保险上年或历年结余基金中划转，用人单位和参保人不需另行缴费，参保人参加社会基本医疗保险并符合社会基本医疗保险享受待遇条件的，可按规定同步享受大病保险待遇。

市社保局表示，东莞市大病保险通过近两年多的试行，充分发挥了对基本医疗保险制度的补充作用，减轻了因重大疾病所带来的经济负担，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题，取得了很好的社会效益。

按照现行规定，每年度大病保险资金结余部分返还社会基本医疗保险基金。大病保险政策性亏损可先由社会基本医疗保险累计结余基金垫付或从下年度的大病保险资金中列支。

此前，媒体报道称，东莞市医疗保险基金每年大约结余2亿到3亿元。市社保局回应南方日报称，2015年东莞社会基本医疗保险基金收入49.65亿元，支出43.37亿元，当年收支结余6.28亿元。至2015年底累计结余49.46亿元。记者发现，参照上述大病待遇支出，大病保险资金并不存在亏损的问题。

合同期限原则上为3年

那么，为什么还要引入商业保险承办大病医保呢?

市社保局相关负责人介绍，2015年8月2日，《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下简称《意见》)要求，在全国范围内全面实施大病保险，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量，明确 原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法 。

市社保局表示，东莞市的大病保险试行工作将于今年12月31日结束，东莞市正在按照《意见》的要求，修订该市大病保险办法，考虑在大病保险承办中通过招标引入商业保险机构。东莞调整大病险经办工作，探索运用大病险基金向社会力量购买服务的可行性，是对国家政策精神的执行，也是为了继续维护参保人大病保障权益。

按照意见稿，购买大病保险服务费用不超过大病保险资金当期收入的3%，当期核算，所需资金从当期大病保险资金中提取。商业保险机构应依照合同协议提供服务，合同期限原则上为3年。商业保险机构未履行协议的，应当承担违约责任;情节严重的，可终止协议。购买大病保险服务费用剩余部分全额收回大病保险资金。

意见稿还提出建立服务质量评估机制，对商业保险机构的服务行为和服务质量进行综合评估。综合评估结果与购买大病保险服务费用的清算及商业保险机构的退出机制挂钩。

引入商业险有一定风险

意见稿称，大病保险可通过招标购买服务方式引入商业保险机构参与经办服务，招标采购按政府采购相关规定实施。

《意见》对于规范大病保险承办服务有更详细的规定，要求建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制，遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金;因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

为鼓励支持商业保险机构参与大病保险服务，《意见》规定，对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费;2015年至2018年，试行免征保险保障金。

对于社保部门主动引入商业保险参与大病医保，东莞市内有保险机构负责人持乐观态度，认为商业保险参与大病医保，与参与车险中的交强险有一定的相似之处。目前交强险累计亏损规模比较大，但没有任何一家保险机构愿意退出，大家看重交强险带来的商业车险利润。同样道理，商业机构承办大病医保，看中的是对人身保险市场的拓展。

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东莞的大病保险实施分段支付，超过3.5万元的起付标准，不足或等于10万元的合规医疗费用，支付60%;超过10万元，支付70%。大病保险资金年度累计支付参保人因疾病发生的住院和特定门诊医疗费用，不超过本人参保期内最高支付限额。

根据参保人参保期限的不同，东莞的大病医保最高支付限额从10万到30万元不等：

参保时间满2个月不足6个月，最高支付限额10万元;

满6个月不足1年的，最高支付限额15万元;

满1年不足2年的，最高支付限额20万元;

满2年不足3年的，最高支付限额25万元;

满3年以上的，以后每年度最高支付限额30万元。

导读：国家卫生计生委体改司司长梁万年今日在国家卫计委新闻发布会上表示，大病保险效能将进一步提升，70%地市将开展分级诊疗试点。

国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年今日在国家卫计委新闻发布会上表示，2015年享受到大病保险基金报销的有400多万人，在有效缓解因病致贫、因病返贫方面起到了积极作用。受益人群在基本医疗保险报销的基础上，平均提高10到15个百分点的报销比例。

梁万年介绍，我国从2012年开始进行大病保险试点，到2015年底，大病保险制度已经实现全覆盖。大病保险的核心是从农村的新农合、城镇居民医保资金当中拿出一定的比例来设立大病保险基金，参保人群不需要再重新缴费。如果参保人群得了疾病进行诊治，按照医保报销，如果个人比例超过一定的数额，用大病保险资金可以再报销。

梁万年说，今年将在全覆盖的基础上进一步提升大病保险的效能，使大病保险基金进一步发挥其应有效能，力争做到能够享受大病保险的人群、符合条件享受的尽量让他享受到。同时，今年财政对于基本医保的政府补助标准人均提高40元，40元中有10元用于大病保险基金。各地应结合当地实际采取多种形式尽量地扩大覆盖范围，提高受益水平，通过大病保险更好地防止因病致贫、因病返贫。

据介绍，我国将加快推进分级诊疗制度建设，今年计划在70%左右的地市开展分级诊疗试点，试点地区的高血压、糖尿病患者的规范化诊疗和管理率达到30%以上，同时至少在200个城市开展签约服务试点。

梁万年表示，构建分级诊疗需要首先做到基层首诊，基层的医疗服务能力决定了老百姓是否愿意就诊。2016年有两项工作非常重要：一是借助医联体建设把大医院的优质资源真正下沉到基层，鼓励各试点城市做出相应探索;二是实行家庭医生签约，把健康责任实行连续性的、责任式的管理，鼓励家庭医生整合护士、预防保健人员组成团队和百姓签约。

拓展阅读

2015年中国超400万人享受到大病保险

中国国家卫生计生委28日在北京召开专题新闻发布会。国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年在会上指出，2015年享受到大病保险基金报销的有400多万人，在有效缓解因病致贫、因病返贫方面起到了积极作用。受益人群在基本医疗保险报销的基础上，平均提高10到15个百分点的报销比例。

针对有网友希望大病医保报销比例能提高的问题，梁万年表示，今年将进一步提升大病保险的效能，使大病保险基金进一步发挥其应有效能，力争做到能够享受大病保险的人群，符合条件享受的尽量能享受到。

据梁万年介绍，今年在全覆盖的基础上要进一步提升大病保险的效能，使大病保险基金进一步发挥其应有效能，同时提高大病保险基金的使用效率。大病保险基金上要增加，今年财政对于基本医保的政府补助标准人均提高40元，40元中有10元用于大病保险基金。同时要求各地根据当地的实际采取多种形式尽量地扩大覆盖范围，提高受益水平。

梁万年还表示，要进一步理顺基本医疗保险、补充保险、大病保险、医疗救助、应急救助、慈善救助、商业保险，进一步明晰各种保险各自的功能定位，使各项保险形成完整的齿轮咬合，迸发出 保大病、兜底线、补短板 的共同合力，要把各种保险保障制度形成有效合力，对老百姓尤其对重点人群实行倾斜，有效地发挥各项医疗保险，尤其是大病保险的功能和作用。

截至目前，31个省份均已开展试点相关工作，大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了10-15个百分点，有效缓解了群众因大病致贫和返贫的问题。

那么，相比之前，这次 大病保险 新政将给我们带来哪些实际的变化呢?

解读一 大病界定：从看病情到按费用

国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍，原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。这次意见明确要求以发生高额医疗费用作为 大病 的界定标准。当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出， 这个病就是大病 。

这意味着，根据发生医疗费用的高低程度来界定 大病 的标准，相对以病情定义 大病 ，覆盖面更广，受益人群更多，按费用高低分段确定保险支付比例，将有效发挥医疗保障体系的托底功能。

解读二 保障对象：主要是城镇居民和新农合

按照规定，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。据有关人员介绍，目前城镇职工医保报销比例比较高，最高支付限额也较高，而城镇居民和新农合的报销比例相对较低，自己支付的费用较多，因此保障对象主要是这两类参保者。

大病保险个人不用再缴费用，资金从城乡居民医保年度筹资时新增的政府资金中提取，也可用城镇居民医保和新农合结余基金，或从城乡居民医保基金中划拨一定比例(或额度)。

解读三 报销比例：最多提高20%

由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。 南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，大病保险的全面实施能有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。

江西省自2013年在新余等地试点大病保险制度。新农合患者在统筹区域内定点医院就诊，基本医保报销后，个人自付合规医药费用超过上年农民人均纯收入部分，均纳入大病保险报销范围。以新余市为例，2013年，享受大病保险补偿的城乡居民实际结报率提高了15%。

解读四 保险资金：从国家到多元

目前，我国大病保障覆盖人群已达7亿人左右，而到年底前大病保险将实现全覆盖，也就是所有城乡居民基本医保参保人群。可是钱从哪里来呢?仅靠国家肯定是不行的，意见给出的办法就是引入商业保险。

为鼓励支持商业保险机构参与大病保险服务，意见明确，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费。

解读五 保障方式：多种制度打起 组合拳

当然，全面实施大病保险只是托底保障并非保险箱，所以无法完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。对此，意见明确提出，要加强不同保障制度衔接。比如，做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动。

对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。华南师范大学社会保障研究所所长马斌认为，这种 组合拳 ，将更有效地构建起一个全方位的，厚实的医疗保障网。