金昌市城乡居民基本医疗保险实施办法

发布时间：2023-08-19 10:01:12 来源：网络投稿

城镇居民医疗保险的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，下面理财序小编就为大家收集了金昌市城乡居民基本医疗保险实施办法，希望对大家有帮助!

金昌市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一条　为了加快城乡一体化建设步伐，建立健全适合金昌特色的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民病有所医，提高全民健康水平，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、《甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案》(甘政发〔2007〕31号)和《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知》(甘政办发〔2014〕187号)精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条　城乡居民基本医疗保险是将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗合为一体，是一项非营利性公共保障事业。城乡居民基本医疗保险坚持政府补助为主、个人缴费为辅、以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定城乡居民基本医疗保险筹资标准和待遇水平。

第三条　城乡居民基本医疗保险参保范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民。

第四条　城乡居民基本医疗保险基金由住院统筹基金、门诊统筹基金、大病保险基金构成。住院、门诊统筹基金支出从市级财政专户储存的统筹基金中解决。大病保险由商业保险公司负责办理，待遇支出从省级大病保险资金中解决。

住院统筹基金用于参保居民因患病住院、符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠住院所发生的医疗费用;门诊统筹基金用于门诊特殊疾病、门诊统筹发生的费用及本办法规定的其它费用。

第五条　城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，即：统一政策规定、统一医疗服务、统一基金管理、统一结算办法。

第六条城乡居民基本医疗保险基金纳入市社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。

市级财政部门设立市社会保障基金财政专户。县、区医疗保险经办机构设立城乡居民基本医疗保险收入过渡户和支出户。

第七条　市人力资源和社会保障局是城乡居民基本医疗保险工作的主管部门，负责政策传达、综合协调、信息系统维护以及业务指导工作。县、区人力资源和社会保障局负责督促检查所属的医疗保险经办机构做好城乡居民基本医疗保险的具体业务。

市级医疗保险经办机构负责政策宣传落实、申请市级财政补助资金、编报基金预(决)算、定点医疗机构和定点零售药店的考核管理工作、与定点医疗机构签订服务协议等;县、区级医疗保险经办机构负责政策宣传、统筹基金的支出管理、报送基金的使用计划等。

乡(镇)政府及社区负责本辖区内参保居民登记、政策宣传及动员居民参加医疗保险等有关事宜。

第八条财政部门负责城乡居民基本医疗保险财政补助资金的预算安排和补助资金的拨付;民政部门负责对居民中低保户、城市低收入家庭60周岁以上老年人、农村五保户等人员参保资格的确认和对参保居民的医疗救助;残联负责对居民中残疾人参保资格的确认;卫生计生部门负责对居民中二女结扎户参保资格的确认、定点医疗机构服务质量及安全的监督检查和管理;食品药品监管部门负责做好定点零售药店药品质量和安全的监督检查和管理。

发改、公安、教育、审计等部门按照各自的工作职责配合做好城乡居民基本医疗保险相关工作。

第九条　城乡居民基本医疗保险基金的来源:

(一)财政补助资金;

(二)居民个人缴纳的医疗保险费;

(三)社会捐助的资金;

(四)保险基金利息收入。

第十条　城乡居民基本医疗保险费由各级财政和个人共同负担。

参保居民个人缴费按照当年省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省卫生计生委及市政府制定的标准执行。财政补助资金除中央、省级财政补助外，其余部分由市、县(区)财政各按50%承担。

城乡低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人，城市低收入家庭60周岁以上的老年人，农村残疾户中的多残疾人、无经济收入或无生活来源的三级残疾人，五保户、二女结扎户和一、二级的残疾未成年人个人缴费部分经相关部门审核确认后，由县、区人民政府负责解决。

第十一条　城乡居民基本医疗保险费按年度缴纳，每年11月30日前参保居民应足额缴纳次年个人参保费用。

第十二条　城乡居民基本医疗保险个人缴费由居民到就近的甘肃省农村信用合作联社各营业网点直接办理，参保信息及个人缴费由农村信用合作联社缴费系统通过接口上传金昌市城乡居民基本医疗保险信息系统汇总复核，按期集中划入市社会保障基金财政专户管理。

第十三条　城乡居民基本医疗保险个人缴费、医疗待遇、费用结算根据省上要求及我市经济社会发展、医疗消费水平变化和统筹基金支出等情况做出调整，由市人力资源和社会保障局牵头，会同市卫生计生委、市财政局于每年联合发文执行。

第十四条参保居民按年度参保缴费后，享受缴费年度城乡居民基本医疗保险待遇。

第十五条参保居民就医实行定点医疗制度。定点医疗机构由市人力资源和社会保障局确定并向社会公布。

第十六条城乡居民基本医疗保险统筹基金的支付范围按照全省统一规定的城镇职工基本医疗保险支付范围确定，包括药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准、定点医疗机构的管理等，并将基本药物全部纳入基本医疗保险甲类药品目录。

第十七条参保居民住院治疗时，应先自付一定数额起付标准：一级医疗机构100元，专科医疗机构(民营医院)200元，二级医疗机构300元，三级(市内)医疗机构500元，转院转诊(含自主转外就医)3000元。充分发挥中医药、民族医药简、便、验、廉的特点，市内各级中医院及综合医院的中医科住院治疗起付标准相应降低20%。

第十八条参保居民住院治疗时，对超过起付标准以上的医疗费用，一级医疗机构按90%比例支付，专科医疗机构(民营医院)按85%比例支付，二级医疗机构按80%比例支付，三级(市内)医疗机构按75%比例支付，转院转诊(含自主转外就医)按60%比例支付，低于起付标准的医疗费用由个人自付。市内各级中医院及综合医院的中医科纳入中医药报销范围，其支付比例在同级医院原报销比例的基础上提高15%，提高后总报销比例不超过100%。

第十九条城乡居民基本医疗保险基金支付住院费最高限额为一个年度内3万元。

第二十条　参保居民一个年度内住院费用经基本医疗保险报销后，个人自付部分达到起付线5000元以上的，纳入大病保险，报销额度上不封顶。

第二十一条　参保居民在乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室所发生的门诊医疗费用统筹范围内按50%比例支付，每人每年最高支付限额150元。

第二十二条　参保居民患下列疾病的，纳入门诊特殊疾病范畴：

(一)恶性肿瘤放、化疗(含白血病需继续化疗者);

(二)肾衰竭透析治疗;

(三)器官移植抗排异治疗;

(四)血友病;

(五)苯丙酮尿症;

(六)原发性高血压(属高度危险组和极度危险组者);

(七)肺源性心脏病(出现右心衰竭者);

(八)慢性活动肝炎(活动期)、肝硬化;

(九)糖尿病伴并发症;

(十)类风湿性关节炎(活动期);

(十一)重型系统性红斑狼疮;

(十二)再生障碍性贫血;

(十三)帕金森氏病;

(十四)冠心病急性心肌梗死介入治疗术后(须长期治疗者);

(十五)股骨头坏死;

(十六)心脏瓣膜置换后抗凝治疗(包括血管病手术人工血管抗凝治疗);

(十七)癫痫;

(十八)精神分裂症;

(十九)心境障碍(情感性精神障碍);

(二十)白塞氏病;

(二十一)强直性脊柱炎;

(二十二)甲亢;

(二十三)耐多药肺结核。

前5种病种一个年度内最高支付限额20000元，后18种病种一个年度内最高支付限额3000元，按70%比例支付。

第二十三条　城乡居民基本医疗保险实行保底报销和临终关怀政策。

参保居民在市内各定点医疗机构所发生的住院费用，实际报销比例一级医疗机构不得低于76%，专科医疗机构(民营医院)不得低于70%，二级医疗机构不得低于65%，三级(市内)医疗机构不得低于58%。各级中医院及综合医院的中医科实际报销比例相应提高10%。

参保居民因病在二级以上医疗机构门(急)诊经抢救、治疗无效死亡发生的属于医疗保险目录范围内的门(急)诊费用、死亡前30天内属医疗保险目录范围的门诊检查费、治疗费、化验费、对症治疗的药品费等纳入住院费予以报销。

第二十四条　凡在定点医疗机构正常平产分娩并符合国家计划生育政策的参保居民(女方参保)，城乡居民一次性补助医疗费用500元。当年出生的新生儿，随其母亲享受城乡居民基本医疗保险待遇，并按规定缴纳次年个人参保费用。

第二十五条　开展分级诊疗工作，落实城乡居民基本医疗保险支付方式改革政策，实行以次均住院费用付费为主，单病种付费为辅的支付管理办法。

第二十六条下列医疗费用，不属于城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围:

(一)挂号、伙食、陪床和疗养的费用;

(二)未经医疗保险经办机构确认的非定点医疗机构发生的费用;

(三)交通事故、医疗卫生事故、意外人身伤害等明确由第三方负责的费用;

(四)斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任的原因所发生的医疗费用;

(五)施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的费用;

(六)明确由工伤保险基金支付的医疗费用。

第二十七条参保居民在统筹地区以外居住办理居住证手续的、探亲、在外务工和在外上学的居民，因病需住院治疗的，应在当地定点医疗机构住院治疗，报销比例按照所住定点医疗机构等级标准执行。

异地住院医疗费用先由个人垫付，凭本人身份证、出院证明(疾病诊断证明)、住院费用明细清单、住院收费收据、病历复印件，务工人员和学生出具务工证明或学校证明、在统筹地区以外居住者出具居住证手续、探亲者出具急诊证明等资料，到参保地指定医院办理报销手续。

第二十八条　城乡居民基本医疗保险统筹基金年度支付期限从当年1月1日起至12月31日止。参保居民跨年住院的，费用按下年度标准结算。

第二十九条　定点医疗机构要严格按照城乡居民基本医疗保险统筹基金待遇支付范围提供医疗服务，严格掌握出入院标准，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、不得分解住院、推诿病人，为参保患者提供优质服务和每日费用明细清单。使用医疗保险目录以外的药物和治疗时，要征得参保患者同意方能使用。

第三十条　医疗保险经办机构对定点医疗机构进行监督检查，定点医疗机构要予以配合，及时提供检查所需资料等，不得阻挡、拖延、隐匿销毁相关资料。

第三十一条建立医疗保险医疗服务质量考核评价制度，医疗保险考核结果与医疗费用结算挂钩。

第三十二条城乡居民基本医疗保险基金统筹使用，专款专用，不得挤占挪用。基金结余转下年度使用。

第三十三条市级医疗保险经办机构每年向社会公布基金收支预(决)算情况，定点医疗机构每月向社会公布医疗费用报销情况，并接受财政、监察部门的监督检查。市审计部门每年对基金收支情况进行专项审计。

第三十四条　城乡居民基本医疗保险工作人员有下列行为之一的，按有关规定依法给予处理：

(一)审核、支付医疗费等工作中徇私舞弊、损公肥私的;

(二)利用职权和工作之便收受他人财物、谋取私利的;

(三)造成城乡居民基本医疗保险统筹基金损失的。

定点医疗机构及其工作人员违反服务协议的，由市人力资源和社会保障局依据协议处理。

第三十五条参保居民将参保证件转借他人冒名住院或采用其他手段骗取城乡居民基本医疗保险基金的，除追回所发生的全部费用外，并按相关规定予以处理。

第三十六条城乡居民基本医疗保险业务所需经费，由各级财政核定列入预算安排。

第三十七条　本办法实施后，《金昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(金昌市人民政府令2014年第11号)同时废止。

第三十八条本办法由金昌市人民政府负责解释。

第三十九条本办法自发布之日起30日后施行，有效期5年。

昨天，浙江省人力资源和社会保障厅等4部门正式对外发布了《关于进一步调整完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知》(以下简称《通知》)，该《通知》从8月1日起将执行。

截至目前，浙江省基本医疗参保人数已达5195万人，也就是说此文件涉及超过96%的浙江人，一经发布立刻引起广泛关注。《通知》中提到的个人账户家庭共济究竟是怎么一回事?到底哪些人符合家庭共济的条件? 家庭共济后，是否意味着在农村老家的父母也能使用我的基本医疗保险个人账户内的资金?

钱报记者在杭城各大医院打听了一圈，各家医院的医保办负责人均表示，尚未收到浙江省人社厅的相关文件，具体的对接安排要等通知，一旦通知到位，对接工作可以很快完成。

负责文件起草的浙江省人力社保厅医疗保险处负责人倪沪平，以及负责后续具体经办的浙江省级医疗保险服务中心主任卞正法，第一时间接受了钱报记者采访，对公众最关心的问题做了权威解读。

【通知】

推动个人账户家庭共济。个人账户历年结余资金可用于支付职工基本医疗保险参保人员(以下简称参保人员)配偶、子女、父母(以下简称近亲属)的医疗保障费用，实现家庭成员之间共济互助。

【解读】

职工基本医疗保险个人账户里的资金分为两部分，一部分是当年资金，另一部分是历年结余资金。当年资金没用完，跨年后，就累积成为历年结余资金。倪沪平解释说，个人账户里的当年资金仅限参保人员本人使用，但从8月1日起，其中的历年结余资金就可以作为家庭共济资金，用于支付参保人员近亲属的医疗保障费用。浙江是全国第一个这么做的省份。

【追问】

为什么要推出个人账户家庭共济?

主要是因为个人账户目前已经沉淀了相当的资金量。截至2015年底，全省职工医保个人账户资金收入224亿元，支出166亿元，历年累计结余314亿元。希望能活化这部分沉淀的资金，提高资金使用绩效，防止固化，防止个人账户变成变相福利。

家庭共济包括岳父母或公婆吗?包括领养的子女吗?

不包括参保人员配偶的父母。第一顺序继承人与被继承人之间存在着法定的、无条件的扶养和赡养的义务关系，所以只要是法律上认可的子女(包括领养的子女)，也都在个人账户家庭共济的范围内。

如何保障同一家庭里夫妻双方的父母都能参与共济?

个人账户历年结余资金可授权一个或多个近亲属使用，家庭共济也不会互相排斥。举个例子，它就像家庭成员之间的亲情网，夫妻双方可以在同一个网里，也可以各自组建一个网，同时又互相覆盖。

参与家庭共济的近亲属必须是城乡居民吗?

不需要，只要是浙江省基本医疗保险参保人员都可以。

与近亲属绑定社会保障卡需要主动申请吗?

是的，需要参保人员主动向其所在统筹区医疗保险经办机构申请。

【通知】

个人账户家庭共济的医疗保障费用包括：(一)个人账户历年结余资金可用于支付近亲属无个人账户或个人账户历年结余不足时，在浙江省定点医药机构发生的按规定由个人承担的自理、自付、自费门诊医疗费用。(二)个人账户历年结余资金可用于支付近亲属使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。

【解读】

拔牙可以，整牙不可以。倪沪平说，其实，不只是牙齿的问题，如果简单分类，治疗类费用可以使用个人账户家庭共济支出，美容类的不可以。

倪沪平说，之所以限定为门诊费用，主要因为个人账户内的资金原则是用来看小病的，看大病则有基本医疗统筹基金来支付。

【追问】

国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗具体是什么?

除了国家扩大免疫规划内的预防性免疫疫苗可以由个人账户家庭共济的医疗保障费用支付外，我们把国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗，比如流感疫苗、狂犬病疫苗也都列入了医疗保障费用的支付范围，其中包括宫颈癌疫苗。

【通知】

个人账户历年结余资金在4000元以上的参保人员，可自愿将4000元以上部分为其本人、近亲属购买指定的个人账户商业健康保险产品。

如不足支付的，参保人员可按相同价格待遇自行出资购买。

【追问】

为什么将起付门槛定在4000元?

我们做了测算，参保人员平均一次住院自负医疗费用约为4000元，所以需要先行留出这部分资金。同时，从2014年全省个人账户历年结余资金分布看，结余超过4000元以上的人数和金额相对比较集中。

通知中提到的指定的个人账户商业健康险，怎么理解?

我们希望各商业保险公司能结合个人账户资金分散、规模较小的特点，研究开发适合各类参保人群的个人账户商业健康保险产品，利用商业健康保险来放大医疗保障的覆盖范围，探索解决医疗后段的保障资金。

为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，建立城镇职工基本医疗保险制度，下面就是理财序小编为大家整理的永州市城镇居民基本医疗保险实施办法,仅供参考!

永州市城镇居民基本医疗保险实施办法2016

第一章总则

第一条为建立健全多层次的医疗保障体系，妥善解决城镇居民医疗保障问题，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条坚持城镇居民基本医疗保险保障水平与经济发展水平相适应、保基本、广覆盖、可持续的方针。

第三条城镇居民基本医疗保险按照市级统筹、属地管理、分级经办的基本原则，实行四统一分的管理模式，即全市实行统一的医疗保险政策、业务经办管理、医保基金管理、网络管理平台，业务分级经办。

第四条市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险工作，市医保经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险的经办管理和业务指导。县区(管理区)人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域的城镇居民基本医疗保险工作，县区(管理区)医保经办机构具体经办所辖区域的城镇居民基本医疗保险业务。

财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户的管理，落实城镇居民基本医疗保险财政补助资金、困难居民补助资金和工作经费，做好基金运行的监管。

教育部门和各大中小学校负责做好学生参加城镇居民基本医疗保险的参保工作。

卫生部门负责医疗机构医疗服务的管理。

民政部门负责低保对象等参保对象的身份认定，协助做好低保对象、低收入家庭60周岁以上的老人等城镇困难居民的参保缴费工作。

残疾人联合会负责重度残疾人员身份认定，协助做好重度残疾人员等参保对象的参保缴费工作。

发展改革、公安、审计、物价、药品监督等部门按照各自的工作职责，协助做好城镇居民医疗保险工作。

各街道办事处、乡镇、社区负责所辖区域城镇居民参保缴费经办工作。

第二章参保范围和对象

第五条本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险范围的下列人员应当参加城镇居民基本医疗保险：

(一)全市各类学校(包括各中小学校、职业高中、中专、技校、各高等院校和技师学院等)的学生，少年儿童;

(二)城镇非从业居民;

(三)参加城镇职工基本医疗保险确有困难的从业人员，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险。

第三章基金筹集和管理

第六条城镇居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补贴相结合。城镇居民基本医疗保险个人缴费标准暂定为：

(一)在校学生、少年儿童每人每年30元;

(二)其他城镇居民每人每年190元;

(三)非学生儿童的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人每人每年60元;

(四)低收入家庭60周岁以上的老年人每人每年110元;

(五)城镇无劳动能力、无生活来源、无法定赡(扶、抚)养义务人的三无人员免缴费。

第七条城镇居民基本医疗保险参保人员享受财政补助的标准按照国家、省有关规定执行。

第八条市、县区政府(管理区)应将城镇居民基本医疗保险财政补助纳入年度财政预算，并于当年6月底以前拨付到城镇居民基本医疗保险基金专户。

第九条低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人、三无人员等城镇困难居民个人缴费的差额部分，在城市医疗救助资金中列支，由财政部门及时划拨至城镇居民基本医疗保险基金专户。

第十条城镇居民基本医疗保险基金由以下四部分组成：

(一)城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)财政补助的城镇居民基本医疗保险费;

(三)城镇居民基本医疗保险基金的利息收入;

(四)其他渠道筹集的城镇居民基本医疗保险费。

第十一条城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，单独设账，单独核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

第十二条城镇居民基本医疗保险基金实行市级统筹、分级支付。建立城镇居民基本医疗保险风险储备金制度，风险储备金暂按基金年收入的3%逐年提取，但总量累计达到统筹基金年收入的15%后不再提取，专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，风险储备金及取得的利息，全部纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户统一管理。城镇居民基本医疗保险基金出现的收支缺口，应先动用风险储备金，风险储备金不足支付时，由市、县区财政负责解决。

第十三条城镇居民基本医疗保险工作经费按不低于基金筹集总额的2%列入同级财政预算，不得从基本医疗保险基金中提取。

第十四条每年的8月1日至10月31日为城镇居民基本医疗保险集中缴费期间，参保人员在每年8月1日至10月31日缴纳下一年度的基本医疗保险费，并享受下一年度的医疗保险待遇。在非集中缴费期间缴纳基本医疗保险费的，自缴费的第四个月起开始享受医疗保险待遇至当年12月31日。

第十五条符合参保条件的新生儿在三个月内缴纳当年基本医疗保险费的，自缴费当月起享受医疗保险待遇，在三个月后参保缴费的，自缴费的第四个月起开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第十六条符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，分别按以下形式参保：

(一)在校学生以所在学校为单位组织缴费参保。

(二)除本条(一)项外的其他城镇居民以家庭为单位在乡镇、社区劳动保障站(所)缴费参保。

第四章保险待遇

第十七条城镇居民基本医疗保险每年1月1日至12月31日为一个结算年度。

第十八条参保人员在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金和参保人员共同负担，不建立个人帐户。

第十九条城镇居民基本医疗保险基金设置住院起付标准和最高支付限额。

一个结算年度内每次住院的起付标准为：三级医院300元，二级医院200元，一级医院100元，转外医院为700元。

一个结算年度内城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为8万元(包括本办法第二十二条规定的的意外伤害一次性补偿金等)。